 |
| الإنتانات سنية المنشأ و أنواع الخراجات و الالتهابات الخلالية |
و قبل الحديث عن هذا الموضوع نحن لم نضع صور للحالات بل فيديو عن كل حالة تم اقتراحها من متابعينا على اليوتيوب تستطيع متابعة الحالة بشكل جيد و كل ما عليك النقر على الرابط الموجود في نهاية كل فقرة و سيقوم بتوجيهك تلقائياً خلال 20 ثانية إلى الفيديو
مقدمة عن الإنتانات سنية المنشأ
تعتبر الإنتانات سنية المنشأ واحدة من أكثر الأمراض شيوعا ، و تمثل في البلدان النامية واحدا من أسباب الوفاة الشائعة نوعا ما.
تم تسجيل العديد من حالات الانتانات سنية المنشأ الخطيرة و المهددة للحياة خلال العقود الأربعة الماضية، ويتدخل في إمراضيتها العديد من الأجناس الجرثومية.
مراحل الإنتان سني المنشأ
مرحلة التلقيح Inoculation ، حيث تتظاهر بانتباجٍ طري ممض نوعا ما للنسج الرخوة مع احمرار بسيط، و ذلك نتيجة الانتشار المبكر للعامل الممرض، عادة المكورات العقدية إلى النسج الرخوة.مرحلة الالتهاب الخلالي Cellulitis ، حيث تكون العملية الالتهابية أشد وطأة، و تتميز بانتباج قاس ، مع فقد الوظيفة ( ضزز ، أو عدم القدرة على تقديم اللسان) .
مرحلة تشكل الخراج Abscess Formation ، حيث يسود فيها التموت Necrosis ، حيث تشاهد منطقة مركزية من التموت ، و قد تصبح متموجة Fluctuant
آخر مرحلة هي مرحلة التراجع و الشفاء إما بالتصريف التلقائي من خلال ناسور أو التفجير الجراحي
تقييم مريض المصاب بالإنتان سني المنشأ
ينبغي إجراء تقييم أولي سريع تحريا عن أي حالة مرضية تستدعي تداخلا اسعافيا .يؤخذ بعين الاعتبار إدخال المريض للمستشفى في الحالات التالية :
• وجود سمية جهازية؛ وتتجلى بالأعراض التالية:
شحوب، تسرع التنفس، تسرع القلب، حمى، اختلاج،سبات،تعرق غزير
• أعراض عصبية ؛ تتمثل بـ : نقص الوعي
علامات الأذية السحائية ( صداع حاد، تحدد الحركة العنقية Nick Stiffness ، إقياء )، وذمة جفنية، اضطرابات بصرية
• إعاقة للطرق التنفسية
• العلامات الدالة على وجود حالة إنتانية مهددة للحياة تتمثل بوجود : إعاقة تنفسية، عسر بلع، اضطرابات بصرية، تغير الصوت، سبات، نقص الوعي
الآلية الإمراضية للإنتانات سنية المنشأ
تتطور الإنتانات سنية المنشأ كنتيجة للإنتانات اللبية أكثر من الإنتانات حول السنية.
يختلف مسار انتشار الإنتان عندما يتجاوز الذروة السنية من حالة لأخرى و يتعلق بالعوامل التالية: عدد و فوعة العامل الممرض، مقاومة المضيف، و تشريح المنطقة المصابة.
عندما يتجاوز الإنتان الذروة السنية، فإنه قد ينتشر عبر المسافات النقيوية العميقة ما يؤدي إلى حدوث التهاب عظم و نقي منتشر Widespread Osteomyelitis ، و عادة يؤدي ذلك إلى تشكل مسار ناسوري عبر العظم السنخي يؤدي إلى النسج الرخوة المحيطة.
يترافق ذلك مع انتباج مفاجئ للنسج الرخوة و انخفاض الضغط داخل العظمي و بالتالي تراجع حدة الألم.
قد يخترق الناسور المخاطية أو الجلد و يشكل ذلك تصريفا تلقائيا للخراج.
ينتشر الإنتان من منطقة الإصابة الأولية عبر ثلاثة طرق :
1_ عبر استمرارية المسافات الخلالية
2_ أو عبر الجهاز اللمفاوي
3_ أو عبر الدوران الدموي
و بذلك يمكن أن يتطور الإنتان حول الذروي بأحد الأشكال التالية :
• تشكل ناسور
• التهاب خلالي
• خراج داخل فموي
• إنتان وجهي دماغي صاعد Ascending facial – Cerebral Infection
• التهاب عظم و نقي
• تجرثم دموي أو سمية دموية Bacteremia or Septicemia
• إنتان المسافات الخلالية العميقة
الفرق بين الخراج و الالتهابات الخلالية
الخراج Abscess : تجويف ثخين الجدران يحتوي على قيح.
الالتهاب الخلالي Interstitial inflammation: إنتان منتشر تحت مخاطي أو تحت جلدي.
معالجة الإنتانات سنية المنشأ
يتضمن تدبير الإنتانات سنية المنشأ المعالجات الدوائية، الجراحية، أو السنية، أو أي مشاركة ما بينها.
إي إنتان ذو منشأ سني يتطلب معالجة فعالة للسن المسبب للقضاء على المصدر الإنتاني و تتضمن معالجة المصدر السني المعالجة اللبية، المعالجة حول السنية، أو القلع السن.
▪القلع يُعتبر الطريقة الأسرع لتأمين التفجير و التخلص من البؤرة الإنتانية.
يعتبر القلع بوجود حالة إنتانية حادة مسألة خلافية.
إن القلع المبكر للسن المسبب للحالة الإنتانية قد يؤدي إلى شفاء أسرع للحالة نتيجة إزالة الحالة الإنتانية و تأمين منفذ للتصريف، إلا أن ذلك قد يؤدي إلى انتشار الإنتان بشكل أوسع .
و رغم أن الكثير من الدراسات السريرية تشير إلى أن القلع الفوري للسن المسبب للحالة الإنتانية لا يؤدي إلى انتشار الحالة الإنتانية و قد يؤدي إلى تسريع الشفاء و تقليل حدوث الاختلاطات، إلا أن هذه الدراسات تبقى غير حاسمة.
و حاليا تشير الكثير من الأدلة القوية إلى أن قلع الأرحاء السفلية بوجود حالة إنتانية حادة يزيد من احتمالية حدوث التهاب السنخ الجاف، و لذلك تجب المعالجة بالصادات الحيوية قبل القلع في المرحلة الحادة من الإنتانات المنتشرة أو العميقة خاصة الأرحاء الثالثة السفلية.
▪التفجير الجراحي
التفجير الجراحي يمكن من التخلص من المواد القيحية المتجمعة، و يزيل الضغط النسجي الناتج عن التجمع القيحي و ذلك يحسن الانتشار الدموي و وصول الصادات الحيوية و العناصر المناعية و يزيد أكسجة المنطقة المصابة.
يجب إجراء التفجير الجراحي للخراجات سنية المنشأ بشكل متزامن مع المعالجة السنية للسن المسبب.
يجرى التفجير الجراحي للخراجات بشكل مثالي بالتزامن مع العلامات الأولى " لنضج " الخراج، رغم أن التصريف الجراحي قد يكون مفيدا في المراحل المبكرة قبل تطور علامة التموج التقليدية.
المبادئ المتبعة عند إجراء التفجير الجراحي
• إجراء التفجير عبر نسج سليمة، حيث أن إجراء الشق الجراحي عبر المنطقة ذات التموج الأعظمي حيث تكون النسج متموتة أو في طريقها إلى التمزق قد يؤدي إلى تشكل ندبة غير تجميلية.
• إجراء الشق الجراحي في منطقة مقبولة تجميليا : في ظل الفك السفلي أو عبر الطيات أو التجعيدات الجلدية الطبيعية.
• إجراء الشق عند الإمكان في منطقة تحفز التصريف بفعل الجاذبية .
• التسليخ الكليل بواسطة الإصبع أو ملقط جراحي مغلق عبر النسج لسبر جميع حجيرات تجويف الخراج و فتحها و تصريف محتوياتها، و الوصول بالتسليخ إلى جذور السن المسبب للحالة الإنتانية.
• وضع مفجر جراحي ( لاتكس معقم أو قثطرة ) و تثبيتها بواسطة قطبة.
• استخدام مفجر جراحي Through-and-through في حالات إنتان المسافة تحت الفكية ثنائي الجانب.
• إزالة المفجر الجراحي عندما يصبح التصريف أصغريا حيث أن وجود المفجر قد يشكل بوابة لحدوث إنتان ثانوي.
• تنظيف حواف الجرح يوميا .
لماذا يجب إجراء التفجير الجراحي للخراجات ؟
تتميز الخراجات بثخانة جدرانها و عدم وصول الدوارن الدموي إلى لمعتها و بالتالي لا تستجيب بشك جيد للمعالجة الدوائية بالصادات الحيوية عكس الالتهابات الخلالية و التي تستجيب بشكل جيد للمعالجة بالصادات الحيوية.المعالجة الدوائية للخراجات والتهابات المسافة الخلالية
المستويات المصلية للصادات الحيوية المعطاة بالطريق الفموي يكون أقل و بمعدل أبطأ من الصادات الحيوية المعطاة بالطريق الوريدي.إلا أن المستويات المصلية لبعض الصادات الحيوية تتقارب عند الإعطاء بالطريق الفموي و الطريق الوريدي، حيث أن زمرة Fluoroquinolones و منها الـ Ciprofloxacin تعتبر من الأمثلة على ذلك ، و لذلك فإن أعضاء هذه الزمرة الدوائية لا تعطى وريديا إلا إن كان الإعطاء بالطريق الفموي مضاد استطباب.
استخدام الصادات الحيوية في حالات الخراجات السنية السنخية الموضّعة سهلةِ التصريفِ غير ضرورية عادة حيث أن التفجير الجراحي و المعالجة السنية كفيلة بالقضاء على الحالة الإنتانية في أغلب الحالات.
بينما تستطب المعالجة بالصادات الحيوية في حالات الخراجات و الالتهابات الخلالية في المرضى مثبطي المناعة أو الحالات المترافقة بأعراض و علامات جهازية.
المعالجة الداعمة بالصادات الحيوية في الحالات التالية :
• الداء السكري غير المضبوط
• نقص المناعة أو التثبيط المناعي
يعتبر البنسلين الصاد الحيوي الأكثر استخداما للإنتانات سنية المنشأ في العقود الخمسة الماضية و قد أثبت فعاليته.
إعطاء الكليندامايسين بالطريق الفموي يعتبر خيارا ممتازا تجاه الجراثيم الهوائية و اللاهوائية، إلا أن كلفته المرتفعة و الآثار الجانبية المحتملة حدت من استخدامه.
يجب التبديل إلى صاد حيوي من غير زمرة الـبتا لاكتام عند عدم حدوث استجابة بعد المعالجة بأحد أفراد هذه الزمرة لمدة 2 – 3 أيام.
إن الأريثرومايسين أضعف امتصاصا و أقل فعالية في الإنتانات سنية المنشأ من البنسلين أو الكليندامايسين ، إلا أن الأجيال الحديثة من الماكروليدات كالأزيثرومايسين أفضل امتصاصا و فعالية ما يعطي معدلات شفاء أفضل من الأريثرومايسين.
يمتاز الاموكسيسيللين كلافولينات ( الأوغمنتين ) بفعالية مرتفعة إلا أن كلفته المرتفعة نسبيا و فعاليته في حالات الإنتانات الشديدة سنية المنشأ يفرض الحد من استخدامه في الحالات الروتينية.
▪تستطب الصادات الحيوية علاجيا و وقائيا بالمشاركة مع الجراحة في حالات :
• الالتهابات الخلالية الحادة سنية المنشأ
• التواج الحاد المترافق مع حمى و ضزز
• الإنتانات اللفافية العميقة
• الكسور المفتوحة ( المركبة )
• الجروح الوجهية – الفموية العميقة أو الواسعة .
• الإنتانات سنية المنشأ أو الإجراءات الجراحية في المرضى مثبطي المناعة Compromised patients
• وقائيا قبل الجراحات السنية في حالات الأمراض القلبية الصمامية أو الصمامات الصناعية.
إنتانات المسافات الخلالية Deep Fascial Space Infections
1 _ خراج المسافة الدهليزية Vestibular Space Abscess
المسافة الدهليزية Vestibular هي مسافة كامنة تقع ما بين المخاطية الفموية و عضلات التعبير الوجهية المجاورة.
لمشاهد فيديو عن الحالة اضغط هنا
2 _ خراج قاعدة الشفة العلوية Upper Lip Base Abscess
يتطور خراج قاعدة الشفة العلوية عند القاعدة على السطح الأمامي للفك العلوي
ينشأ عادة كنتيجة لانتشار الإنتان من المنطقة حول الذروية للأسنان الأمامية العلوية.
يتظاهر بهيئة يحتل الطية المخاطية الشفوية و يؤدي إلى تبارز الشفة العلوية.
يتم التفجير بإجراء شق جراحي عبر الطية المخاطية الشفوية بشكل يوازي السطح الدهليزي للناتئ السنخي.
لمشاهد فيديو عن الحالة اضغط هنا
3 _ خراج الحفرة النابية
تتوضع الحفرة النابية ما بين العضلة الرافعة للشفة العلوية و العضلة الرافعة لصوار الشفة العلوية. عادة، تعتبر الأنياب و الضواحك العلوية المصدر الإنتاني لخراج الحفرة النابية.
إنتانات الأنياب العلوية عادة تؤدي إلى خراج المسافة الدهليزية.
يتم التفجير بإجراء شق جراحي داخل فموي عبر الطية المخاطية الشفوية بشكل مواز للناتئ السنخي في المنطقة النابية.
و يمكن إجراء التفجير عبر الجلد بإجراء شق جراحي إلى الوحشي من الأنف إلا أن هذه الطريقة لا تؤمن تصريفا حرا ( خروج القيح بفعل الجاذبية ) و تؤدي إلى تشكل ندبة مرئية.
لمشاهد فيديو عن الحالة اضغط هنا
3 _ المسافة المبوقية Buccal Space
تمثل المسافة المبوقية الحيز من المسافة تحت الجلدية ما بين العضلة المبوقية و الجلد.
في الأمام - تمتد المسافة المبوقية حتى الـ Modiolus ( منطقة الاتصال ما بين المبوقة و المدورة الفموية ) و ذلك إلى الخلف من صوار الفم . الأرحاء عادة هي الأسنان المسببة لإنتان المسافة المبوقية.
يكون تفجير خراج المسافة المبوقية عبر الفم و ذلك لثلاثة أسباب :
• لأن خراجات المسافة المبوقية Fluctuates Intraorally في معظم الحالات.
• لتجنب أذية العصب الوجهي
• لأسباب تجميلية.
يجرى الشق الجراحي في الناحية الخلفية من الفم باتجاه أمامي خلفي مع الانتباه لتجنب أذية قناة الغدة النكفية.
وعندما يكون التصريف غير كافي أو يتوضع التجمع القيحي عميقا ضمن المسافة المبوقية، يتم بإجراء شق جراحي موازٍ للحافة السفلية للحجاج و يبتعد عنها 2سم .
لمشاهد فيديو عن الحالة اضغط هنا
وهناك أيضا مجموعة من الخراجات و التهابات المسافة الخلالية مثل ( المسافة تحت الجلديةSubcutaneous Space ، خراج المسافة تحت الحجاج Suborbital Space Abscess ، خراج المسافة حول الحجاج Periorbital Space Abscess ، إنتانات المسافة الحجاجية Orbital Space ) سيتم الحديث عنها لاحقا لتعقيداتها التشريحة و اعتبارات أخرى كثيرة
خراجات الفك السفلي
1 _ خراج مسافة جسم الفك السفلي The Space of the Body of the Mandibleهي المسافة الكامنة المحدودة بالسمحاق من جهة و العظم القشري للفك السفلي من جهة أخرى، و عادة ما تنشأ هذه الإنتانات من الضواحك و الأرحاء السفلية حيث يخترق الإنتان الصفيحة القشرية لكنه لا يخترق السمحاق المغطي للعظم.
و عادة ما تكون هذه الإنتانات مؤلمة نتيجة تسليخ السمحاق عن العظم ( بفعل الضغط الهيدروستاتيكي للإنتان )
لمشاهد فيديو عن الحالة اضغط هنا
نا
2 _ خراج المسافة تحت اللسانية The Sublingual Space Abscess
المسافة تحت اللسانية هي المسافة الكامنة الواقعة ما بين مخاطية أرض الفم علويا، و العضلة الضرسية اللامية سفليا، و يشكل السطح اللساني للفك السفلي حدودها الأمامية و الجانبية.
يمكن أن ينتشر الإنتان عبر هذه الفوهة ليدخل المسافة البلعومية الجانبية مباشرة من المسافة تحت اللسان.
ارتفاع اللسان هو العلامة الرئيسة لإنتان المسافة تحت اللسان، و يمكن استبعاد إصابة المسافة تحت اللسان إذا أمكن تقديم اللسان حتى أو ما بعد الحافة القرمزية للشفة السفلية.
يتم التفجير بإجراء شق جراحي بالقرب من السطح اللساني للفك السفلي إلى الوحشي من الطية تحت اللسانية Sublingual Plica لتجنب أذية العصب اللساني و قناة الغدة تحت الفك و الشريان و الوريد تحت اللسان.
عندما يشمل الإنتان المسافة تحت الذقنية و تحت اللسانية يتم إجراء التفجير خارج الفموي عبر الجلد في المسافة تحت الذقنية لتصريف المسافتين معا و ذلك بدفع Hemostat مغلق عبر العضلة الضرسية اللامية إلى المسافة تحت اللسانية مرورا بالمسافة تحت الذقنية.
لمشاهد فيديو عن الحالة اضغط هنا
3 _ خراج المسافة تحت الفكية Submandibular Space Abscess
يستخدم مصطلح خناق لودفيغ Ludwig's angina عندما يشمل الإنتان (في المرحلة الخلالية Cellulitis ) المسافة تحت الفكية اليمنى و اليسرى إضافة للمسافة تحت الذقنية.
لا يترافق خناق لودفيغ بعامل إمراضي نوعي ( أي لا يوجد جراثيم محددة تسبب خناق لودفيغ )
خطورة خناق لودفيغ تتعلق بالنقاط التالية :
• يترافق خناق لودفيغ بإعاقة تنفسية بفعل الضغط الميكانيكي المباشر على الطرق التنفسية.
• إمكانية انتشار الإنتان بسرعة من هذه المسافة ( تحت الفك و تحت الذقن ) إلى المسافة البلعومية الجانبية، و المسافة خلف البلعوم، و ذلك يؤدي إلى إحاطة كاملة للطرق التنفسية
• إمكانية انتشار الإنتان إلى المنصف
يتم التفجير الجراحي خارج الفموي بإجراء شق بطول 1.5 – 2 سم يبتعد عن الحافة السفلية للفك السفلي مسافة 2 سم عبر الجلد و النسيج تحت الجلد، ثم يتم إدخال Hemostat مغلق عبر الشق الجلدي إلى الأعلى و الأسفل في الناحية اللسانية من الفك السفلي تحت العضلة الضرسية اللامية لتحرير الضغط.
اضغط هنا
4_ خراج المسافة تحت الذقنية Submental Space Abscess :
يمكن أن تنتشر إنتانات الأسنان الأمامية السفلية إلى المسافة تحت الذقنية ( عندما تكون جذور الأسنان الأمامية السفلية طويلة نسبيا ) إلا أنها تصاب عادة نتيجة انتشار الإنتان إليها من المسافة تحت الفكية. يمكن أن تؤدي الجروح الجلدية المنتنة، و كسور الارتفاق إلى إنتان المسافة تحت الذقنية أيضا.
يتم التفجير الجراحي بإجراء شق عرضي تحت الذقن بشكل مواز للحافة الأمامية السفلية للفك السفلي.
لمشاهد فيديو عن الحالة اضغط هنا
أنواع أخرى للخراجات و انتانات المسافة الخلالية:
• خراج المسافة تحت الماضغة
• خراج المسافة الجناحية الفكية
• خراج المسافة الصدغية السطحية
• خراج المسافة الصدغية العميقة
• خراج المسافة تحت الصدغية
• خراج المسافة النكفية
ماهو خناق لودفيغ Ludwig's Angina
هو التهاب خلالي حاد ثنائي الجانب يشمل المسافات تحت الفك، تحت اللسان و المسافة تحت الذقنية.
كما يتضح من التعريف فإن التسمية محصورة بالإصابة ثنائية الجانب للمسافات السابقة.
أسباب خناق لودفيغ :
• يعتبر خناق لودفيغ بشكل رئيس إنتانا سني المنشأ ، حيث أوردت بعض الإحصائيات أن الإنتانات السنية هي العامل المسبب في 90 % من حالات خناق لودفيغ .
• إنتانات الغدة تحت الفك و الغدة تحت اللسان
• كسور الفك السفلي المركبة ( المفتوحة )
• تهتكات النسج الفموية الرخوة
• جروح أرض الفم النافذة
الإنتان الثانوي للأورام الفموية الخبيثة
يسمى خناق لودفيغ عند حديثي الولادة و الرضع بـ Pseudo – Ludwig's Angina حيث تكون هذه الحالات غير سنية المنشأ كما تعرف أيضا بـ Pseudo – Ludwig's phenomena .
كما أن سجلت عدة حالات تطور فيها التهاب العظم و النقي التالي لكسور الفك السفلي المركبة، كذلك الهجمات الحادة لالتهاب العظم و النقي المزمن إلى خناق لودفيغ.
أخيرا، الإنتانات اللوزية، و البلعومية، و الأجسام الأجنبية قد تكون العامل المسبب لكن ذلك نادر الحدوث
يبلغ معدل الوفيات في الحالات غير المعالجة 100 % تقريبا.
العلامات السريرية الرئيسة لخناق لودفيغ :
إنتان المسافات تحت الفك و تحت اللسان ثنائي الجانب، انتباج قاس، ارتفاع اللسان، إعاقة تنفسية، و غياب التقيح.
تشمل الإصابة المسافة تحت الذقنية، و ينتشر الإنتان بشكل سريع إلى المسافة الماضغة و المسافات البلعومية.
تدبير خناق لودفيغ :
التشخيص المبكر، تأمين الطريق التنفسي ( بالتنبيب )، المعالجة الدوائية الهجومية طويلة الأمد ، تدبير الأسنان المصابة ( عادة القلع نظرا للخطورة الشديدة للحالة و التي تتطلب معالجة حاسمة فورية ) ، السوائل وريديا
إن تأمين الطرق التنفسية هي محور البروتوكول العلاجي حيث أن الإعاقة التنفسية هي العامل الرئيس للوفاة.
ينصح بعض المؤلفين بالمعالجة بجرعات عالية من الصادات الحيوية بدون تفجير جراحي، بانتظار انتقال الحالة إلى مرحلة الخراج، و تشكل القيح، إلا أن دخول الحالة في مرحلة الخراج أمر غير شائع و عادة ما يكون في مراحل متأخرة.
إن خناق لودفيغ هو التهاب خلالي منتشر للفافة الرقبية العميقة. تتطلب المعالجة في 70 % من الحالات تفجيرا جراحيا، حيث يجب التفجير ثنائي الجانب للمسافات تحت اللسانية و تحت الفكية و المسافات الثانوية المصابة
كما يجب تفجير المسافة الماضغة في حال وجود ضزز.
الطريقة التقليدية للتفجير الجراحي لخراج لودفيغ
إجراء شق جراحي أفقي في منتصف المسافة ما بين الحافة السفلية للذقن و العظم اللامي، إلا أن هذه الطريقة غير تجميلية و غير ضرورية.
يتم التفجير الجراحي بإجراء شق جراحي في المسافة تحت الفك في الجانبين مع التسليخ الكليل باتجاه الخط المتوسط و يعتبر ذلك كافيا إن أمكن وضع مفجر جراحي Through – and – through أو مفجرين يلتقيان عند الخط المتوسط.
هذه التقنية بالمشاركة مع تفجير المسافتين تحت اللسان تؤمن إزالة الإعاقة التنفسية إضافة إلى الحصول على عينة للزرع الجرثومي.
اختلاطات تفجير خناق لودفيغ :
تكون الاختلاطات بعد التفجير الجراحي الكافي و المعالجة بالصادات الحيوية قليلة.
إلا أن التصريف غير الكافي أو الإغلاق المبكر للشق الجراحي يؤدي إلى عودة الإنتان.
و يبقى خطر الانتشار المتأخر إلى المسافات الخلالية الأخرى، و السمية الجهازية المعممة Generalized Sepsis قائما.
عدم تدبير العامل السني المسبب قد يؤدي إلى عودة الإنتان.
لمشاهد فيديو عن الحالة اضغط هنا
إلى هنا نصل الى ختام حديثنا عن الانتاتات سنية المنشأ و أنواع الخراجات و الالتهابات الخلالية
Odontogenic Infections and
Deep Fascial Infections
of Dental Origin
Ayhm Hrh
DMD , Postgraduate student
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Aleppo
Under Supervision of : Prof. Hamdy Addas " DMD, OMFS, PhD "
2 _ خراج المسافة تحت اللسانية The Sublingual Space Abscess
المسافة تحت اللسانية هي المسافة الكامنة الواقعة ما بين مخاطية أرض الفم علويا، و العضلة الضرسية اللامية سفليا، و يشكل السطح اللساني للفك السفلي حدودها الأمامية و الجانبية.
يمكن أن ينتشر الإنتان عبر هذه الفوهة ليدخل المسافة البلعومية الجانبية مباشرة من المسافة تحت اللسان.
ارتفاع اللسان هو العلامة الرئيسة لإنتان المسافة تحت اللسان، و يمكن استبعاد إصابة المسافة تحت اللسان إذا أمكن تقديم اللسان حتى أو ما بعد الحافة القرمزية للشفة السفلية.
يتم التفجير بإجراء شق جراحي بالقرب من السطح اللساني للفك السفلي إلى الوحشي من الطية تحت اللسانية Sublingual Plica لتجنب أذية العصب اللساني و قناة الغدة تحت الفك و الشريان و الوريد تحت اللسان.
عندما يشمل الإنتان المسافة تحت الذقنية و تحت اللسانية يتم إجراء التفجير خارج الفموي عبر الجلد في المسافة تحت الذقنية لتصريف المسافتين معا و ذلك بدفع Hemostat مغلق عبر العضلة الضرسية اللامية إلى المسافة تحت اللسانية مرورا بالمسافة تحت الذقنية.
لمشاهد فيديو عن الحالة اضغط هنا
3 _ خراج المسافة تحت الفكية Submandibular Space Abscess
يستخدم مصطلح خناق لودفيغ Ludwig's angina عندما يشمل الإنتان (في المرحلة الخلالية Cellulitis ) المسافة تحت الفكية اليمنى و اليسرى إضافة للمسافة تحت الذقنية.
لا يترافق خناق لودفيغ بعامل إمراضي نوعي ( أي لا يوجد جراثيم محددة تسبب خناق لودفيغ )
خطورة خناق لودفيغ تتعلق بالنقاط التالية :
• يترافق خناق لودفيغ بإعاقة تنفسية بفعل الضغط الميكانيكي المباشر على الطرق التنفسية.
• إمكانية انتشار الإنتان بسرعة من هذه المسافة ( تحت الفك و تحت الذقن ) إلى المسافة البلعومية الجانبية، و المسافة خلف البلعوم، و ذلك يؤدي إلى إحاطة كاملة للطرق التنفسية
• إمكانية انتشار الإنتان إلى المنصف
يتم التفجير الجراحي خارج الفموي بإجراء شق بطول 1.5 – 2 سم يبتعد عن الحافة السفلية للفك السفلي مسافة 2 سم عبر الجلد و النسيج تحت الجلد، ثم يتم إدخال Hemostat مغلق عبر الشق الجلدي إلى الأعلى و الأسفل في الناحية اللسانية من الفك السفلي تحت العضلة الضرسية اللامية لتحرير الضغط.
اضغط هنا
4_ خراج المسافة تحت الذقنية Submental Space Abscess :
يمكن أن تنتشر إنتانات الأسنان الأمامية السفلية إلى المسافة تحت الذقنية ( عندما تكون جذور الأسنان الأمامية السفلية طويلة نسبيا ) إلا أنها تصاب عادة نتيجة انتشار الإنتان إليها من المسافة تحت الفكية. يمكن أن تؤدي الجروح الجلدية المنتنة، و كسور الارتفاق إلى إنتان المسافة تحت الذقنية أيضا.
يتم التفجير الجراحي بإجراء شق عرضي تحت الذقن بشكل مواز للحافة الأمامية السفلية للفك السفلي.
لمشاهد فيديو عن الحالة اضغط هنا
أنواع أخرى للخراجات و انتانات المسافة الخلالية:
• خراج المسافة تحت الماضغة
• خراج المسافة الجناحية الفكية
• خراج المسافة الصدغية السطحية
• خراج المسافة الصدغية العميقة
• خراج المسافة تحت الصدغية
• خراج المسافة النكفية
ماهو خناق لودفيغ Ludwig's Angina
هو التهاب خلالي حاد ثنائي الجانب يشمل المسافات تحت الفك، تحت اللسان و المسافة تحت الذقنية.
كما يتضح من التعريف فإن التسمية محصورة بالإصابة ثنائية الجانب للمسافات السابقة.
أسباب خناق لودفيغ :
• يعتبر خناق لودفيغ بشكل رئيس إنتانا سني المنشأ ، حيث أوردت بعض الإحصائيات أن الإنتانات السنية هي العامل المسبب في 90 % من حالات خناق لودفيغ .
• إنتانات الغدة تحت الفك و الغدة تحت اللسان
• كسور الفك السفلي المركبة ( المفتوحة )
• تهتكات النسج الفموية الرخوة
• جروح أرض الفم النافذة
الإنتان الثانوي للأورام الفموية الخبيثة
يسمى خناق لودفيغ عند حديثي الولادة و الرضع بـ Pseudo – Ludwig's Angina حيث تكون هذه الحالات غير سنية المنشأ كما تعرف أيضا بـ Pseudo – Ludwig's phenomena .
كما أن سجلت عدة حالات تطور فيها التهاب العظم و النقي التالي لكسور الفك السفلي المركبة، كذلك الهجمات الحادة لالتهاب العظم و النقي المزمن إلى خناق لودفيغ.
أخيرا، الإنتانات اللوزية، و البلعومية، و الأجسام الأجنبية قد تكون العامل المسبب لكن ذلك نادر الحدوث
يبلغ معدل الوفيات في الحالات غير المعالجة 100 % تقريبا.
العلامات السريرية الرئيسة لخناق لودفيغ :
إنتان المسافات تحت الفك و تحت اللسان ثنائي الجانب، انتباج قاس، ارتفاع اللسان، إعاقة تنفسية، و غياب التقيح.
تشمل الإصابة المسافة تحت الذقنية، و ينتشر الإنتان بشكل سريع إلى المسافة الماضغة و المسافات البلعومية.
تدبير خناق لودفيغ :
التشخيص المبكر، تأمين الطريق التنفسي ( بالتنبيب )، المعالجة الدوائية الهجومية طويلة الأمد ، تدبير الأسنان المصابة ( عادة القلع نظرا للخطورة الشديدة للحالة و التي تتطلب معالجة حاسمة فورية ) ، السوائل وريديا
إن تأمين الطرق التنفسية هي محور البروتوكول العلاجي حيث أن الإعاقة التنفسية هي العامل الرئيس للوفاة.
ينصح بعض المؤلفين بالمعالجة بجرعات عالية من الصادات الحيوية بدون تفجير جراحي، بانتظار انتقال الحالة إلى مرحلة الخراج، و تشكل القيح، إلا أن دخول الحالة في مرحلة الخراج أمر غير شائع و عادة ما يكون في مراحل متأخرة.
إن خناق لودفيغ هو التهاب خلالي منتشر للفافة الرقبية العميقة. تتطلب المعالجة في 70 % من الحالات تفجيرا جراحيا، حيث يجب التفجير ثنائي الجانب للمسافات تحت اللسانية و تحت الفكية و المسافات الثانوية المصابة
كما يجب تفجير المسافة الماضغة في حال وجود ضزز.
الطريقة التقليدية للتفجير الجراحي لخراج لودفيغ
إجراء شق جراحي أفقي في منتصف المسافة ما بين الحافة السفلية للذقن و العظم اللامي، إلا أن هذه الطريقة غير تجميلية و غير ضرورية.
يتم التفجير الجراحي بإجراء شق جراحي في المسافة تحت الفك في الجانبين مع التسليخ الكليل باتجاه الخط المتوسط و يعتبر ذلك كافيا إن أمكن وضع مفجر جراحي Through – and – through أو مفجرين يلتقيان عند الخط المتوسط.
هذه التقنية بالمشاركة مع تفجير المسافتين تحت اللسان تؤمن إزالة الإعاقة التنفسية إضافة إلى الحصول على عينة للزرع الجرثومي.
اختلاطات تفجير خناق لودفيغ :
تكون الاختلاطات بعد التفجير الجراحي الكافي و المعالجة بالصادات الحيوية قليلة.
إلا أن التصريف غير الكافي أو الإغلاق المبكر للشق الجراحي يؤدي إلى عودة الإنتان.
و يبقى خطر الانتشار المتأخر إلى المسافات الخلالية الأخرى، و السمية الجهازية المعممة Generalized Sepsis قائما.
عدم تدبير العامل السني المسبب قد يؤدي إلى عودة الإنتان.
لمشاهد فيديو عن الحالة اضغط هنا
إلى هنا نصل الى ختام حديثنا عن الانتاتات سنية المنشأ و أنواع الخراجات و الالتهابات الخلالية
المراجع
مُقتبس من بحث أعده :Odontogenic Infections and
Deep Fascial Infections
of Dental Origin
Ayhm Hrh
DMD , Postgraduate student
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Aleppo
Under Supervision of : Prof. Hamdy Addas " DMD, OMFS, PhD "
تعليقات
إرسال تعليق